[업무문서] 산재保險요양신청서25호
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작성일 23-01-18 04:48
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민 원 서 류
산업재해보상insurance
요 양 신 청 서
처리기한 : . . .
①산재insurance성립번호
②사업개시번호
③신청구분
□ 최초 □ 전원 □ 재요양피 재 근로자 (신청인)
④성 명
⑤ 주민등록번호
⑥학력
⑦주 소
□□□-□□□☎
⑧직 종
□□□⑨채용년월일
. . .⑩재해발생일시
년 월 일 시⑪재해Cause 및 발생상황 (* 전원?재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.)
일 시 (언 제)장 소 (어디서)
행 위 자 (누 가)
행위내용 (무엇을)
경…(투비컨티뉴드 )
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐?넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하?비래) 05 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06 감김?끼임(협착) 07 감전 08 화재?폭발?파열 09 고온?저온물체 접촉 10 유해화학물질접촉 11업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
2.(□□□ □ ) 5.(□□□ □ )
3.(□□□ □ ) 6.(□□□ □ )
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[업무문서] 산재保險요양신청서25호
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서식/기타
다.[업무문서] 산재保險요양신청서25호
〔별지 제25호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.
